耿政办发〔2020〕17号
耿马傣族佤族自治县人民政府办公室关于印发耿马自治县城乡居民基本医疗保险总额控制
打包付费支付方式改革实施方案（试行）的通知
各乡、镇、民族乡人民政府，孟定、勐撒农场管委会，华侨管理区管委会，县直各部门：
经县人民政府同意，现将《耿马自治县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
2020年4月7日
（此件公开发布）
耿马自治县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施方案（试行）
根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会 云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）、《临沧市城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施方案（试行）》（临人社联发〔2018〕106号）、《临沧市医疗保障局 临沧市财政局 临沧市卫生健康委员会 临沧市人力资源和社会保障局 临沧市市场监督管理局关于印发临沧市开展县域城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（试行）的通知》（临医保联发〔2020〕6号）等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，落实党中央、国务院关于实施健康中国战略和深化医改的决策部署，按照省、市部署安排，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，立足全县经济社会和医药卫生事业发展实际，以强基层、保基本和让广大人民群众享有公平可及的健康服务为出发点，持续加大医疗、医保、医药“三医”联动改革力度，积极探索县域一个或多个医共体发展模式，借鉴试点县的成功经验，实施医保与医共体（单体医疗机构）总额预算、整体打包付费支付方式改革，建立和完善医保支付机制和利益调控机制，充分发挥医保基金调节医疗服务行为、引导医疗资源供需双方合理配置的重要杠杆作用，推动分级诊疗制度和家庭医生签约服务制度建设，更好的满足人民群众健康保障需求，不断增强群众的获得感、幸福感。
二、基本原则
耿马自治县城乡居民基本医疗保险在基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的前提下，实行城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革，改革遵循以下原则：
（一）基金安全、总额打包、结余留用、超支自负。在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，强化定点医疗机构内部管控，提高医疗费用控制的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变。
（二）坚持保障基本、以收定支。以当年城乡居民医保基金收入预算为基础，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢基本医疗保障底线。
（三）公平、公正、公开、透明。建立风险共担的谈判机制、科学合理的分配机制、严格公正的管理机制和公平透明的考核机制，实行年初分配、日常管理、年度考核、年终决算，将总额分配情况和调整清算情况进行公示，主动接受社会监督。
（四）以人为本。围绕打造医保经办最便捷，“最多跑一次”的改革要求，全面实行医保“一站式”服务。以参保人员方便、快捷，降低参保人员办事成本为根本，减少办事环节，简便办事流程，保障参保人员利益，大幅度减少“医、保、患”三方矛盾纠纷，提高参保人员满意度。
三、实施范围
县域范围内全面实行城乡居民基本医疗保险按人头打包付费支付方式改革。纳入医共体管理的定点医疗机构包括耿马自治县人民医院，耿马自治县妇幼保健计划生育服务中心、耿马自治县疾控中心（含孟定疾控分中心）、耿马自治县中医院、耿马自治县第二人民医院、十四所乡（镇）、农场管委会、华侨管理区卫生院及所属村卫生室。
县域其余定点医疗机构作为单体定点医疗机构包括：耿马九龙医院、孟定光明医院、孟定仁爱医院、孟康中医医院。
四、指标分配
县医疗保障局依据市医疗保障局下达的分配金额进行测算，综合考虑定点医疗机构的服务人口、服务能力、历年基金使用、医疗费用合理增长、履行医保服务协议和遵纪守法等情况，通过健全与定点医疗机构的协商谈判机制，科学合理测算分配县域医共体和单体定点医疗机构的打包付费指标。
（一）来源及预算
可分配资金=当年基金收入总额-市级调剂金-大病保险费
当年基金收入总额=当年筹资人数×个人筹资标准
市级调剂金=当年筹资收入总额×5%
大病保险费=当年筹资人数×个人大病保险筹资标准
（二）分配
1.县级调剂金=可分配资金×1%，用于因客观情况（医保政策调整或发生不可抗拒因素等影响资金使用的情况）造成超支的，县医疗保障局根据实际情况从调剂金中适当调剂给医共体。
2.单体定点医疗机构年度额度=A+A×B，由县医疗保障局测算后下达执行。
A为上一年度耿马自治县城乡居民基本医疗保险参保人员在该定点医疗机构发生的医疗费用，在日常管理、年度考核和年终决算后城乡居民基本医疗保险统筹基金全年实际拨付的金额。
B为上上年度全国人均住院费用增长比例。
3.县医共体年度额度=可分配资金-县级调剂金-单体定点机构当年年度指标。
各定点医疗机构的年度指标由县人民医院自主管理和分配，并将分配指标报县医疗保障局审批后执行。医共体在预留上一年度全县参保人员县域外就医现场结算的医疗费用基金支出金额，上一年度县域内参保人员零星费用结算基金支出金额和上一年度家庭医生签约服务费每人每年12元的金额后，剩余部分全部下达医共体内各定点医疗机构。乡、村两级基金分配占比原则上不应低于医共体年度指标的 25%，村级门诊基金分配占比原则上不应低于医共体内门诊基金分配总额的 25%，县医疗保障局对医共体的城乡居民基本医疗保险业务的日常管理和年度考核按单个定点医疗机构进行。
4.当年激励机制奖励指标=县级调剂金×60%，用作激励机制奖励。
（三）支付
1.县域医共体基金支付
（1）县域内参保人员在医共体就医的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付；
（2）县域内参保人员在县域外就医的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付；
（3）全县参保人员家庭医生签约服务费用应由城乡居民基本医疗保险基金承担部分的支出；
（4）村卫生室由乡（镇）卫生院管理，村卫生室发生的城乡居民医保费用按所属乡（镇）分村卫生室汇总后以乡（镇）卫生院为单位按月申报，纳入医共体年度指标；
（5）县域内参保人员在医保定点医疗机构就医时，出现医疗费用暂不能进行一站式结算的，参保人员现金结算后到所属乡（镇）卫生院进行零星费用报销，费用从医共体的年度指标中扣减。
2.单体定点医疗机构基金支付
参保居民在县域内单体定点医疗机构就医发生的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付部分的支出。县域外参保人员在单体定点医疗机构就医的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付（垫支）的部分按月申报，经县医保经办机构审核结算后，使用医共体年度指标垫支，不占用单体定点医疗机构的年度指标。单体定点医疗机构年度指标使用有结余的等额归入全县调剂金管理，年度指标使用超支的，由该定点医疗机构自行承担。
（四）考核机制
1.建立县医疗保障局牵头，相关部门联合参与，定点医疗机构参加的公正、公开、透明、严格的年度考核机制，根据当年年度考核评价量化评分标准，按单个定点医疗机构进行考核，分为优秀、良好、合格、基本合格和不合格5种等次。
2.年度考核为合格及以上的定点医疗机构，服务质量保证金全额拨付；年度考核为基本合格的定点医疗机构，服务质量保证金50%拨付，剩余50%归入县级调剂金；年度考核为不合格的定点医疗机构，服务质量保证金不拨付，全额归入县级调剂金。
3.年度考核为优秀的，以分数从高到低排序，第一名奖励增加年度激励机制奖励指标的35%的年度指标，第二名奖励增加年度激励机制奖励指标的30%的年度指标，第三名奖励增加年度激励机制奖励指标的20%的年度指标，第四名奖励增加年度激励机制奖励指标的15%的年度指标。奖励的年度指标不得超过当年下达该医院年度指标的30%，奖励的年度指标由定点医疗机构自主选择在当年的年度指标基础上等额增加或在下一年的年度指标基础上等额增加。
五、支付结算
（一）基金拨付
县域内医共体总额控制打包付费支付实行“年初打包，按季预拨，按月结算，半年清算，年度考核，年终决算”的办法。县医疗保障局年初分配打包付费预算指标，前三季度每季度首月将85%的资金额度预先拨付给医共体牵头机构（耿马自治县人民医院），第四季度按月结算，剩余资金根据年底考核情况进行决算。医共体牵头机构实行“按季预拨，按月结算，半年清算，年终决算”的分配办法，将医保基金支付费用及时拨付给医共体内各成员定点医疗机构。
单体定点医疗机构，由县医疗保障局实行“总额打包，按月拨付，年度清算”方式支付医保基金。
（二）按月（预）结算
1.以定点医疗机构年度指标平均12个月后作为月度结算指标；
2.参保人员在县域内定点医疗机构就医发生的医疗费用的月度申报金额经审核后小于或等于月度结算指标时据实结算，并定额以当月统筹发生额的5%留作服务质量保证金，剩余部分据实拨付，小于月结算指标部分的指标参与年度决算；
3.参保人员在县域内定点医疗机构就医发生的医疗费用的月度申报金额经审核后大于月度结算指标时据实结算，并定额以当月统筹发生额的5%留作服务质量保证金，以月度结算指标的95%进行拨付，高于月度结算指标的部分作为待决算金额参与年度决算。
（三）年度决算
1.县域医共体
（1）以自然年作为决算年度，县医疗保障局根据日常管理、年度考核、年度决算评价指标对医共体内定点医疗机构年度指标增减执行情况进行计算。
（2）县域内参保人员在县域外定点医疗机构就医现场结算应由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的金额减去县域外参保人员在县域内定点医疗机构就医现场结算应由城乡居民基本医疗保险统筹基金先行垫付的金额，此数字为正数时，等额扣减的医共体年度指标上划市医疗保障局用于耿马自治县异地结算费用支付；此数字为负数时，等额增加医共体年度指标，增加的指标由市医疗保障局清算后下达。
（3）根据最终计算出的医共体全年年度指标，计算医共体年度统筹基金决算应支付金额，及时完成年度决算。
（4）医共体在确保按政策规定和保障医疗质量与服务水平不降低，诊疗人次、住院率、转诊转院率、年度费用增长率控制在合理范围内的前提下，打包付费基金有结余的，由医共体成员机构按规定合理分配使用。主要用于扶持中医药、妇幼保健、慢性病管理、医疗技术人才培养和引进、信息化建设、医疗科研建设、医疗设备设施配置及支持公立医疗机构薪酬制度改革。年度指标使用超支的，由医共体自行承担。
2.单体定点医疗机构：以自然年作为决算年度，由县医疗保障局根据日常管理、年度考核、年度决算评价指标对定点医疗机构年度指标增减执行情况进行计算，计算出定点医疗机构全年统筹基金决算应支付金额，及时完成年度决算。
3.家庭医生签约服务费用应由医保基金支付的部分，由卫健部门牵头考核后，实行考核结果互认方式，以年终结算的方式，由家庭医生签约项目实施单位向医共体牵头单位（县人民医院）申报医保基金支付签约服务费用。
（四）评价指标
1.参保人员满意度调查评价：满意度调查评价总分为100分（四舍五入，下同），低于80分（不含80分）的，每低1分扣减年度指标的2%。
2.目录外自费费用占住院医疗总费用比例：一级以下医院控制在5%以内，二级医院控制在8%以内（二级甲等医院在9%以内），三级医院控制在10%以内，每超过1个百分点扣减年度指标的1%。
六、保障措施
（一）组织领导。开展医保基金在县域内总额打包付费是我县深化医药卫生体制改革、推进医保支付方式创新的重要举措。为确保工作顺利推进，成立耿马自治县医保支付方式改革领导小组，组成人员如下：
组 长：南桂香 县委副书记、县人民政府县长
副组长：唐青华 县人民政府副县长
成 员：县医疗保障局、县卫生健康局、县公安局、县民政局、县退役军人事务局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县融媒体中心、县审计局、县市场监督管理局、县残联、县税务局、各乡（镇）、农场管委会、华侨管理区主要负责人、县医共体龙头医院主要负责人。
领导组下设办公室在县医疗保障局，办公室主任由县医疗保险管理局负责人兼任，负责日常业务。
（二）部门职责。各部门要高度重视，积极支持配合，确保县域内总额打包付费顺利实施，各成员单位要各负其责，共同发力，协调推进。
县医疗保障局负责制定耿马自治县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革有关配套的政策措施，加强医疗服务、药品、诊疗项目和医用耗材等价格的管理和监督，对耿马自治县城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理等情况进行监督管理；配合税务部门，提供相应人员信息，完成城乡居民基本医疗保险保费收缴工作；对耿马自治县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革制度执行情况进行监督检查。
县卫生健康局负责制定医疗机构管理的配套政策措施，加强医疗机构医疗服务行为和服务质量的监督管理，协助组织农村独生子女家庭、双女结扎夫妇和计划生育特殊家庭参加城乡居民基本医疗保险。
县公安局负责提供城乡居民户籍信息。
县民政局负责城乡特困人员、城乡低保对象、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、边境一线以行政村为单位的农村居民和纳入农村低保范围等特殊群体人员信息的确定及协助好以上人群的参保救助工作。
县退役军人事务局负责居住地边境一线行政村的农村重点优抚对象等特殊群体参保救助人员信息确定和按政策全额或部分资助参保，协助做好困难人员的参保工作。
县财政局负责完善基金财务会计制度，会同有关部门做好基金管理工作，并给予必要的经费保障。
县人力资源和社会保障局负责制定关于全县公立医疗卫生机构人员奖励的实施办法，全面推进完善医疗机构薪酬制度改革。
县融媒体中心负责城乡居民基本医疗保险制度的宣传工作。
县审计局对耿马自治县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革组织实施过程和基金使用进行监督。
县市场监督管理局负责定点医疗机构的药品和医疗器械质量监督管理工作。
县残联负责协助组织丧失劳动能力的一、二级重度残疾人参保工作。
县税务局负责城乡居民基本医疗保险的保费收缴工作。
各乡（镇）、农场管委会、华侨管理区负责具体组织和承办本辖区内城乡居民基本医疗保险的入户调查、接受申请、资格审查、参保登记、信息变更和汇总上报等工作。同时负责辖区内“两定”机构的监管工作。
（三）科学合理确定分配指标。城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式分配额度要以县域内城乡居民医保参保人数和基金收入为基础，根据市级下达的可用指标情况，综合考虑定点医疗机构的服务能力、历年基金使用情况、医疗费用合理增长情况、履行服务协议情况和诚信服务情况等方面，坚持公平、公正原则，通过协商谈判方式科学合理制定分配方案进行分配。
（四）确保基金安全，加大监管力度。严格规范管理，加大监管力度，落实医保基金日常监管制度。县医疗保障局要建立严格的医保基金监督管理机制，加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常管理和巡查，宣传和发动参保人员参与监督，规范参保患者就医和定点医疗医院诊疗行为，切实防范城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施过程中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。严禁以任何理由推诿、拒收患者，严禁因控费不力将年度打包付费指标超额部分医疗费用让参保病人自费承担。凡是发现涉及医疗保险欺诈的，交由基金监督机构进行处理，涉嫌医疗保险欺诈犯罪的案件，移送司法机关处理。
（五）建立健全管理机制，有效控制医疗费用不合理增长。建立健全激励约束机制，提高医疗机构控制的积极性和主动性，有效控制医疗费用不合理增长。在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，强化定点医疗机构内部管控，提高医院服务参保患者、执行医保政策和控制医疗费用的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变，严格控制年度内定点医疗机构医疗费用不合理增长。
（六）县乡村三级联动，促进县域内有序就医。通过严格实行分级诊疗制度和家庭医生签约服务工作，建立健全双向转诊制度。通过家庭医生签约服务科学引导群众就近就医和规范转诊，同时鼓励县域内二、三级定点医疗机构将病情稳定期病人下转到基层定点医疗机构康复治疗，并指导基层定点医疗机构开展康复治疗服务，增强基层看病就医吸引力，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。年度内县域外转诊转院率控制在10%以内，县域内住院率控制在12%以内，确保90%以上参保人员在县域内就诊。
（七）建立考核机制。建立县医疗保障局牵头，财政、卫健、市场监管等多部门联合，定点医疗机构参加的公正、公开、透明、严格的医保年度考核机制。根据当年年度考核评价量化评分标准，对定点医疗机构各项医保管理指标进行严格考核，考核结果与医保基金总额付费挂钩，督促定点医疗机构严格执行医疗保险政策规定，加强内部医疗质量控制，保障医疗质量和安全，推进诊疗服务标准化，进一步规范医疗服务行为，增强服务质量，减轻参保群众看病就医负担，有效防止“因病致贫，因病返贫”，增强广大人民群众获得感、幸福感。
本实施方案自2020年1月1日起施行。与之前相关规定不一致的，以本方案为准。国家和省、市出台新的政策时，按国家和省、市的政策执行。
