公平竞争审查表
年 月 日
政策措施名称
涉及行业领域
性质
行政法规草案 地方性法规草案 规章
规范性文件 其他政策措施
起草
机构
名 称
联系人
电话
审查
征求意见情况
征求利害关系人意见 向社会公开征求意见
具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：
（可附相关报告）
咨询及第三方评估情况（可选）
结论
适用例外规定
是 否
选择“是”时详细说明理由
其他需要说明的情况
审查机构主要负责人意见
签字： 盖章：
