（一）缴费标准

1.2023年度用人单位职工基本医疗保险（含生育保险）个人月缴费基数上限按 2021 年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资 6622 元的 300%核定，为 19866 元；月缴费基数下限按 2021 年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资 6622 元的 60%核定，为 3973 元。2023 年基本医疗保险缴费比例：单位缴纳 6％、个人缴纳 2％；生育保险缴费比例：行政事业人员为单位缴纳1.1%、企业人员为单位缴纳1.3%，个人不缴纳。

2.2023年度灵活就业人员(含未建立劳动关系的新就业

形态从业者)职工基本医疗保险月缴费基数按2021年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资6622元核定，个人缴费比例5%，月缴费为 331.1 元（不含生育保险）。

（二）职工大额医疗补助缴费（职工大病医疗保险）

2023 年度职工大额医疗补助费用的缴费标准为 432 元/人/年。单位和个人按 60%、40%比例分担。灵活就业人员(含未建立劳动关系的新就业形态从业者）由个人全额缴纳。

（三）基本医疗保险个人账户划转比例

在职人员：在职参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的 2% 。

退休人员： 70 岁（不含 70 岁）以下的，按上年度本人月退休工资（不含生活补贴）的 4%划入、70 岁（含 70 岁）以上的，按上年度本人月退休工资（不含生活补贴）的 4.5%划入 。

城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员以及与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员参加灵活就业职工基本医疗保险的，属单建统筹，不建立个人帐户。

（四）在职转退休政策

参保人员退休时，累计缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限，下同）达到规定年限的（男满30年、女满25年），退休后其单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。灵活就业人员未参加基本养老保险的，其退休年龄按男满60周岁、女满55周岁执行。

机关事业单位、企业单位参保人员退休时缴费年限未达到规定年限的，以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴不足年限的职工基本医疗保险费，之后享受退休人员基本医疗保险待遇。原则上一次性补缴不足年限的职工基本医疗保险费，补缴部分不划入个人账户。

城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员达到退休条件时，累计缴纳基本医疗保险费的年限未达到规定年限的，可由本人一次性补缴不足的缴费年限，也可按在职职工缴费到规定年限后，办理在职转退休手续，享受退休人员职工基本医疗保险待遇。

（五）门诊共济报销政策

职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内费用（以下简称政策范围内费用），包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入门诊保障。

1.起付标准：在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站）30 元；二级定点医疗机构 60 元；三级定点医疗机构 90 元。

2.报销比例：一级及以下定点医疗机构 60%；二级定点医疗机构 55%；三级定点医疗机构 50%，退休人员提高 5 个百分点。

3.最高支付限额：普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为 6000 元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过普通门诊最高支付限额的政策范围内费用，统筹基金支付比例按照就诊点医疗机构住院支付比例执行，且最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（六）特殊病、慢性病门诊报销政策

1.城镇职工特殊病病种（17种）：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

2.城镇职工慢性病病种（25种）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病、强制性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默症、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

3.起付标准

特殊病起付标准：1200元，与住院起付标准分别计算。

慢性病起付标准：在一个自然年度内，统筹基金起付标准为300元（70岁以上为150元），与住院起付标准分别计算。

4.报销比例及最高支付限额

特殊病报销比例及最高支付限额：统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。慢性肾功能衰竭和重性精神病，统筹基金支付比例为90%。最高支付限额与住院最高支付限额（含职工大额医疗补助费用）合并计算。

慢性病报销比例及最高支付限额：统筹基金支付比例为80%，单一慢性病病种统筹基金支付限额为2000元，每增加一个病种，统筹基金报销增加1000元，统筹基金每年最高报销限额为5000元。

（七）普通住院报销政策

（八）重大疾病住院报销政策

1.职工重大疾病20种病种：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗死、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。

2.起付标准：三级医疗机构1200元，二级医疗机构600元，一级及以下医疗机构300元，起付标准累计计算。

3.报销比例及最高支付限额：政策范围内费用经职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工基本医疗保险报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。仅缴纳职工基本医疗保险，未缴纳职工大额医疗费用的参保人员不得享受20种重大疾病住院支付政策。

（九）职工生育保险报销政策

生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费、药品费、护理费和治疗费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。符合规定的医疗费由职工生育保险基金支付。

1.生育或计划生育医疗费用协议结算或包干结算的标准为(妊娠7个月以上视同生育报销）：

(1)顺产2500元；

(2)难产（产钳助产和胎头吸引）3000元；

(3)剖宫产5000元；

(4)妊娠4个月（含4个月）以上7个月以下流产（含人工流产）的2000元；

(5)妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元；

(6)放置宫内节育器（含宫内节育器）450元；

(7)摘取宫内节育器150元；

(8)皮埋术200元；

(9)皮埋取除术150元；

(10)输卵管结扎术2000元；

(11)输精管结扎术1000元；

(12)输卵管复通术2500元；

(13)输精管复通术2000元；

(14)人工受精或试管婴儿技术3000元，男女共享，最多享受一次。

2.职工生育营养补助费

职工生育给予生育营养补助费1000元。多胞胎的，每多1胎增加1000元。

3.产前检查费:产前检查费1000元。

4.企业职工生育或者计划生育假期的生活津贴

职工领取生育或者计划生育假期生活津贴的标准，以所在用人单位上年度（生育当年最小月份参保单位申报的缴费基数）在职职工月平均工资和假期天数为实际计发数，计算公式为：实际计发数＝月平均工资（元）÷30(天)×假期天数。男职工没有生育津贴。

（十）职工转诊转院手续办理

职工医疗保险参保人因病住院，经医生判断需要转院诊治的，按照先市内、后市外的原则在医疗机构办理转诊转院手续。

第二部分 城乡居民医疗保险政策

（一）缴费标准

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，年度个人缴费和政府补助标准按照国家和省相关政策规定执行。2023年度个人缴费标准为350元/人，政府补助为610元/人。

（二）普通门诊报销政策

（三）特殊病、慢性病门诊报销政策

1.城乡居民特殊病病种（17种）：恶性种瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

2.城乡居民慢性病病种（25种）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病、强制性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默症、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

3.起付线

特殊病起付标准：慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付线，其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，与住院起付标准分别计算。

慢性病起付标准：不设起付标准。

4.报销比例及最高支付限额

特殊病报销比例及最高支付限额：报销比例为70%。慢性肾功能衰竭和重性精神病，统筹基金支付比例为90%。最高支付限额与住院最高支付限额（含大病保险）合并计算。

慢性病报销比例及最高支付限额：统筹基金支付比例为60%，每增加一个病种，统筹基金报销增加1000元，统筹基金每年最高报销限额为5000元。与住院年度最高支付限额分别计算。

（四）普通住院报销政策

（五）重大疾病住院报销政策

1.重大疾病（22种）病种：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

2.起付标准：参保人员患符合病种规定的重大疾病住院时，取消住院起付线。

3.报销比例及最高支付限额：不设最高支付限额，政策范围内费用报销比例为：一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构75%、三级医疗机构70%；终末期肾病、重性精神疾病2类重大疾病，统筹基金支付比例90%。

（六）住院分娩报销政策

参保孕产妇住院分娩实行定额包干和定额支付。

顺产报销：统筹区内一、二级医疗机构包干支付1800元；三级医疗机构定额支付2400元。

剖宫产报销：统筹区内一级医疗机构包干支付2100元、二级医疗机构包干支付2700元；三级医疗机构定额支付3400元。

第三部分 巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴医保政策

（一）监测对象、未纳入监测对象的脱贫户参加城乡居民医疗保险资助政策

监测对象由医疗救助资金按180元／人／年资助参保，过渡期内，脱贫户执行资助参保渐退政策，2022年按180元／人资助，2023年按135元／人资助，2024年按90元／人资助，2025年按45元/人资助。

（二）转诊转院和异地就医手续办理

省内转院：城乡居民基本医疗保险参保人因病住院，经医生判断需要转院诊治的，按照先县内、后县外，先市内、后市外的原则在医疗机构办理转诊转院手续。

跨省就医：在省外定点医疗机构住院的，可通过致电参保地医保经办机构、登录国家医保服务平台 APP 、使用云南医保小程序进行办理。办理跨省异地就医手续后即可持医保卡（金融社保卡）及医保电子凭证在异地定点医疗机构即时结算。

（三）监测对象、未纳入监测的脱贫户参加城乡居民医疗保险享受的住院医疗待遇

监测对象、未纳入监测的脱贫户未规范办理转诊转院手续的，不享受大病保险倾斜政策和医疗救助待遇。

1.基本医疗保险待遇

基本医疗保险2022年起过度为公平普惠的保障政策，起付标准和最高支付限额与普通人员住院报销政策一致。

2.大病保险待遇

大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线；未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测的稳定脱贫户，2022年—2023年按照农村低收入人口大病保险倾斜政策执行，2023年后按照省级部署逐步调整。

第四部分 医疗救助政策

（一）医疗救助对象

一类人员：特困人员；

二类人员：最低生活保障对象、返贫致贫人口；

三类人员：低保边缘户、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；

四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

（二）医疗救助方式

1.资助参保

(1)对特困供养人员，由医疗救助资金按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

(2)对城乡低保对象，由医疗救助资金按照没人每年120元标准定额资助。

(3)对一、二级重度残疾人及农村三级残疾中的智力和精神残疾人，由医疗救助资金按照每人每年120元标准定额资助。

(4)对边民由医疗救助资金按照每人每年70元标准定额资助。

(5)对居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参保。其中，在医疗救助资金中定额资助120元，不足部分由退役军人事务局从优抚对象医疗补助资金中资助。

2.统一医疗救助支付比例

在年度救助限额内，一类人员保持现行救助支付比例稳定，按照100%支付比例救助；二类人员按照70%支付比例救助；三类人员按照60%支付比例救助；四类人员按照50%支付比例救助。

3. 规范医疗救助支付限额

一个自然年度内，最高救助支付限额原则上不低于统计部门公布的全市上一年度居民人均可支配收入。其中，取消一类人员最高救助支付限额。2022年最高救助支付限额为2万元，从2023年起，根据统计部门公布的全市上一年度居民人均可支配收入和基金收支情况动态调整最高救助支付限额，并由临沧市医疗保障局、财政局联合公布。

4. 落实医疗救助倾斜政策

在省域内定点医疗机构就医且规范转诊的医疗救助对象，经基本医保、大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助三重制度保障后，医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。申请倾斜救助的标准为：医保目录范围内医疗费用个人自付超过1万元（含起付标准）以上的部分，按照50%的支付比例给予倾斜救助，一个自然年度内累计倾斜救助支付限额不超过5000元。

第五部分 医疗保险基金不予报销的费用

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第六部分 跨省异地就医备案

当参保人员因病需在省外定点医疗机构就医时，需办理跨省异地就医备案手续。跨省异地就医备案方式：可通过致电参保地医保经办机构、登录国家医保服务平台APP、使用云南医保小程序进行办理。

第七部分打击欺诈骗保

（一）欺诈骗取医保基金行为的主要表现形式

1.定点医疗机构下列行为属于欺诈骗取医保基金行为

（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（2）为参保人员提供虚假发票的；

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

（5）为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

（6）挂床住院的；

（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

（8）诱导或强迫参保人员使用目录外的药品、医用耗材、诊疗项目，增加参保人员自付费用的；

（9）诱导或强迫参保人员住院期间在院内门诊（含院内其他组织开设的零售药店或类似机构）或院外购买住院诊疗所必须的药品、耗材等；

（10）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2.零售药店下列行为属于欺诈骗取医保基金行为

（1）盗刷医保卡、电子医保凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3.参保人员下列行为属于欺诈骗取医保基金行为

（1）伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（4）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（二）举报投诉

发现定点医疗机构、定点零售药店和参保人员存在欺诈骗保行为的，可以及时向耿马自治县医疗保障局举报，共同维护医保基金安全。耿马自治县医疗保障局将对举报属实者按相关规定给予奖励，并对举报人身份信息保密。

耿马自治县医疗保障局投诉举报电话：0883-6121117

耿马自治县医疗保险中心业务咨询电话：0883-6121117