行政复议申请书

（适用于申请人为法人或者其他组织）

申请人：  （名称）  

住所（联系地址）         邮编          电话        

法定代表人或者主要负责人（姓名）     职务          

委托代理人：（姓名）     电话          

被申请人：（名称）      

住所（联系地址）                 电话              

法定代表人（姓名）     职务        

第三人：（姓名或者名称）                  

住所（联系地址）                 电话              

行政复议请求：                                        。

事实和理由：                                           。

        此致

      （行政复议机关名称）      

      附件：1.申请人营业执照、组织机构代码证等身份证明材料复印件

      2.证据目录清单及相关证据

      3.授权委托书（有委托代理人的）

      4.法定代表人身份证明书

      5.代理人身份证明书

申请人（盖章）：                    

法定代表人（签字）：                

（申请行政复议的日期）    年   月   日

（注：行政复议申请书及相关证据材料一般需提交一式6份）