一、法律法规和政策文件

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）、《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2017〕46号）、《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）。

二、服务对象

辖区内18岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖区内 18岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

三、服务机构信息

（一）机构名称：耿马镇卫生院及辖区村卫生室、贺派乡卫生院及辖区村卫生室、华侨管理区卫生院、四排山乡及辖区村卫生室、芒洪乡卫生院及辖区村卫生室、勐撒镇卫生院及辖区村卫生室、勐撒农场管委会卫生院及辖区卫生所、勐永镇卫生院及辖区村卫生室、大兴乡卫生院及辖区村卫生室、勐简乡卫生院及辖区村卫生室、孟定农场管委会卫生院及辖区卫生所、孟定镇卫生院及辖区村卫生室、河外卫生院及辖区村卫生室。

（二）服务地点：在服务机构所在地服务或入户服务。

（三）服务时间：星期一至星期五：08:30—12:00，14:30—18:00（法定节假日除外）。

四、服务项目和内容

筛查、随访评估、了解患者服药情况、分类干预、健康体检。

五、服务流程

1.辖区内18岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次血压。第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg若确诊原发性高血压应纳入高血压患者管理。连续两次随访血压控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况。

2.辖区内18岁及以上常住居民中确诊为2型糖尿病的患者，①测量血糖、血压，②评估是否存在危急情况，③评估上次就诊到此次就诊期间症状，并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果，测量体重计算BMI，检查足背动脉搏动，生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制服药情况等，根据评估结果进行分类干预，血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重可预约下次随访时间，若初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应，调整药物2周时再进行随访，告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况。

六、服务要求

1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

7.2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

8.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

9.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

10.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

11.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

12.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

七、投诉举报电话

县卫生健康局基层股0883--6127118。