（办理结果分类：A类）

张正银、杨蕊：

你们提出的《关于解决医疗保险报销相关问题的建议》（第132号）已交由我单位办理，经研究，现答复如下：

一、关于保费问题。

与2003年“新农合”建立时10元/人的缴费标准相比，目前380元/人的居民医保费用缴费标准增长太快。但是，我们不应单纯看缴费标准的增幅，而应该看这增长的370元为广大人民群众带来了什么。事实上，医保筹资标准上涨的背后，是医保服务水平更大幅度的提高。

（一）对群众的保障范围显著拓展。2003年“新农合”建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销，罹患大病的患者治疗手段非常有限。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药金额90%以上的品种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。特别是许多新药好药在国内上市后不久就可以按规定纳入医保目录。以治疗白血病的药品“伊马替尼”为例，该药品刚在国内上市时患者服药的年自付费用近30万元，许多患者和家庭不得不“望药兴叹”，在沉重的经济负担和脆弱的生命之间艰难取舍；2018年国家医保局组建以来，该药品集采并经医保报销后，患者每年服药的自付费用降低至6000元左右，不断完善的医保制度让无数患者和家庭重燃生命希望。

（二）各类现代医学检查诊疗技术更加可及。20年来，在医保政策的有力支持下，医疗服务能力实现跨越式发展，重大疾病诊疗能力比肩国际先进水平，一些领域领先世界。患者享受到的医学检查、诊疗手段朝着数字化、智能化、精准化方向大幅迈进，彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围，广大参保患者享受了更加优质的医疗服务。

（三）对群众的服务能力水平跨越式提升。2003年，“新农合”的参合群众在本县医院就诊才能方便报销，去异地就医报销比例降低较多，且不能直接结算。目前，居民医保参保群众不仅可以在本县、本市、本省份享受就医报销，还可以在全国近10万家定点医疗机构享受跨省住院费用直接结算服务，为广大在异地生活、旅游、工作的群众看病就医提供了坚实保障。此外，高血压、糖尿病门诊用药保障机制从无到有，让群众不再为买药钱操心，2023年，城乡居民普通门诊就诊819299人次，门诊总费用5909.29万元，报销2063.3万元；门诊特慢病就诊117108人次，总费用5088.63万元，报销4087.8万元；住院45537人次，医疗总费用23428.63万元，医保基金支出12554.97万元，大病保险支出1437.59万元，医疗救助710.3万元，政策范围内报销比例达到70.76%。

20年间，居民医保人均筹资标准虽然增加了370元，但医疗保障水平和服务的提升为群众带来的收益却远不是370元可计量的。事实上，为了支撑医保服务能力和水平的大幅度提升，国家在对居民个人每年参保缴费标准进行调整的同时，财政对居民参保的补助进行了更大幅度的上调。2003年至2023年，国家财政对居民参保的补助从不低于10元增长到不低于640元。如果一名居民在2003年至2023年连续参保，其医保总保费至少为8660元；其中财政共补助至少为6020元，占保费总额的约70%；居民个人缴费共计2640元，只占保费总额的约30%。

二、关于报销问题

（一）报销范围。

医疗保险在全市范围内报销比例和报销政策一致。在医保政策范围内的购药和住院都可以报销。医保能够报销哪些，主要看医保目录。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

1.医保药品目录：分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。

2.诊疗项目目录：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

3.医疗服务设施目录：定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。

如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

（二）医保基金不予报销情形。

1.境外就医：医保政策规定，在境外医疗机构就医产生的医疗费用，医保不予报销。

2.应当由第三人负担的：交通事故如果存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担的医疗费用，医保不予报销。

3.工伤事故：在工作中发生事故，被认定为工伤的，医疗费用应由社会保险中的工伤保险予以支付，医保不予报销。

4.非医保目录内的：基本医疗保险目录简称“医保目录”是指基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目的支付范围。参保人员在定点医疗机构发生的属于医保目录范围内的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定予以支付；不属于的，医疗保险基金不予支付。

此外，属于公共卫生服务、在非定点医药机构就医购药的（急诊除外），医保也不予报销。

（三）报销比例。

2003年，“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%-40%左右，群众自付比例较高，就医负担重。目前，我国居民医保的政策范围内住院费用报销比例维持在70%左右，前提是患者需要规范的逐级转院才能享受最高的报销比例。报销比例的提高，群众的就医负担明显减轻，而这必然带来医保筹资标准的提高。同时，随着我国人口老龄化程度加深、群众医疗需求的提升、医疗消费水平的提高，也需要加强医保基金筹集，以为群众提供稳定可持续的保障。

很感谢你们为医保提出宝贵的建议，目前，我单位正在更新制作医疗保险政策宣传册，下步我们会更加积极的宣传医保政策，让更多群众知晓医保政策，解决群众难题，极大提高群众便捷度。

（承办人：杜柳）

耿马傣族佤族自治县医疗保障局

2024年5月23日