|
| 学校： |
|
| 年级： | 班级： |
| 基本情况 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
| 籍 贯 |
|
| 身份证号码 |
| 家庭人口 |
| 手机号码 |
|
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 |
|
| 邮政编码 |
| 手机号码 |
|
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生
关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 特殊群体类型 |
1.脱贫家庭学生（原建档立卡户学生）：□是 □否；2.脱贫不稳定家庭学生：□是 □否；3.边缘易致贫家庭学生：□是 □否；4.突发严重困难家庭学生：□是 □否；5.农村低保户学生：□是 □否；6.城市低保学生：□是 □否；7.低保边缘人口；□是 □否；8.农村特困救助户学生：□是 □否；9.孤儿学生：□是 □否；10.残疾学生：□是 □否；11.残疾人子女学生：□是 □否；12.事实无人抚养儿童；□是 □否；13.其他困难学生：□是 □否。 |
| 影响家庭经济状况有关信息 |
家庭人均年收入： 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。 |
| 个人承诺 | 在以下空白处抄写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” | 学生本人
(或监护人)签字 |
|
| 学校认定情况 | 年级评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 |
年级长（主任）签字：
年 月 日 |
| B.家庭经济困难 □ |
| C.家庭经济一般困难 □ |
| D.家庭经济不困难□ |
| 认定决定 | 认定工作组意见 | 经学生所在年级提请，本工作组认真核实，
□ 同意年级评议意见。
□ 不同意年级评议意见。调整为： |
负责人签字：
年 月 日
（加盖学校资助部门或学校公章）
|
| 认定情况调整 | 年级评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 |
年级长（主任）签字：
年 月 日 |
| B.家庭经济困难 □ |
| C.家庭经济一般困难 □ |
| D.家庭经济不困难□ |
| 认定决定 | 认定工作组意见 | 经学生所在年级提请，本工作组认真核实，
□ 同意年级评议意见。
□ 不同意年级评议意见。调整为： |
负责人签字：
年 月 日
（加盖学校资助部门或学校公章）
|
| 认定情况调整 | 年级评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 |
年级长（主任）签字：
年 月 日 |
| B.家庭经济困难 □ |
| C.家庭经济一般困难 □ |
| D.家庭经济不困难□ |
| 认定决定 | 认定工作组意见 | 经学生所在年级提请，本工作组认真核实，
□ 同意年级评议意见。
□ 不同意年级评议意见。调整为： |
负责人签字：
年 月 日
（加盖学校资助部门或学校公章）
|
| 认定情况调整 | 年级评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 |
年级长（主任）签字：
年 月 日 |
| B.家庭经济困难 □ |
| C.家庭经济一般困难 □ |
| D.家庭经济不困难□ |
| 认定决定 | 认定工作组意见 | 经学生所在年级提请，本工作组认真核实，
□ 同意年级评议意见。
□ 不同意年级评议意见。调整为： |
负责人签字：
年 月 日
（加盖学校资助部门或学校公章）
|
| 认定情况调整 | 年级评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 |
年级长（主任）签字：
年 月 日 |
| B.家庭经济困难 □ |
| C.家庭经济一般困难 □ |
| D.家庭经济不困难□ |
| 认定决定 | 认定工作组意见 | 经学生所在年级提请，本工作组认真核实，
□ 同意年级评议意见。
□ 不同意年级评议意见。调整为： |
负责人签字：
年 月 日
（加盖学校资助部门或学校公章）
|
