县 乡（镇） 村 编号：

户主姓名

性别

年龄

人口

电话

户籍类别

家庭类别

身份证号

过去6个月收入

重大疾病支出

教育支出

家庭住址

信用社卡号

家庭成员基本情况、身份证号码

申请救助 理由

申请人签名：  年 月 日

所在村（居）委员会、社区、单位调查、审核意见

盖章

调查审核人签名：  年 月 日

所在乡（镇）调查审核意见

盖章

调查审核人签名：  年 月 日

县民政局 审批意见

经研究，批准给予城乡临时救助 元。

盖章

复核人签名：  审批人签名： 年 月 日

附：个人申请材料、本人身份证复印件、申请人信用社卡复印件、造成困难相关证明。