乡（镇）：

村委会（社区）：

被调查人：

联系电话：

属性：低保户□  特困人员□    临时救助□    社会公众□  

1、你是否按要求与照料护理人员签订分散供养特困人员照料护理协议(分散供养特困人员)？

A.是     B.否

2、你村（社区）是否对低保户申请审核情况进行了张榜公示？

A.进行了公示 B.没有进行公示 C.不知道

3、村（社区）里是否有符合低保、特困、临时救助条件但没有享受政策或者不符合条件但享受到政策的家庭？

A.有 B.没有 C.不知道

4、您多长时间领一次低保、特困供养金？（保障对象选择）

A.一年 B.半年 C.一个季度 D.一个月

5、您对乡镇、村（居）委会工作人员执行低保、特困、临时救助政策情况满意吗？

A.满意 B.基本满意 C.不满意  

6、你村（社区）是否存在监护人不愿将有集中供养意愿的特困人员送入指定的机构进行集中供养现象？

A.是 B.否  

7、你村（社区）是否存在特困供养人员对监护人或监护机构照料护理不满意的情况？

A.存在 B.不存在

8、你村是否存在“错保、漏保”现象？

A.存在 B.不存在

9、据您了解，您村因病、因学、因灾的困难群众是否按条件享受了低保、临时救助等政策？（享受一项即可）

A.有 B.无 C.不知道

10、据您了解，群众对城乡低保精准施保的评价如何？

A.好 B.一般 C.不好